医保基金是老百姓的“保命钱”，其安全关系着每一位参保群众的切身利益。为进一步强化医保基金监管，提升医疗服务水平，岁末年初，定点医疗机构专项治理“回头看”行动，在我市正在如火如荼地进行，医保部门执法人员不断深入医疗机构一线，突出排查重点，织密织牢社会共治的“安全防线”，全力推进医保基金长效监管，形成了“不敢骗、不想骗、不能骗”的良好氛围。
打击欺诈骗保行为，专项行动突击检查
“请打印出在院病人的名单和住院产生的相关费用清单。”1月8日，在菏泽黄河骨科医院，牡丹区医保局稽查科的执法人员采用“四不两直”的方式，深入到医疗机构一线，在出示执法证后，对辖区定点医疗机构开展突击检查，重点检查定点医疗机构是否存在“挂床住院”、“冒名顶替住院”等欺诈骗取医保基金的行为。检查过程中，执法人员通过查阅住院病历和处方、查验在院医保病人、现场提问等方式，对医院医保工作进行综合考核，以进一步促进定点医疗机构严格、规范履行服务协议，督促定点医疗机构不断提高医保规范化管理水平，保障医保基金健康安全运行。
据牡丹区医疗保障局局长刘海涛介绍，此次专项治理“回头看”覆盖了辖区所有医保定点医疗机构，时间一直持续至2021年1月31日。治理内容主要排查前期专项治理、循环交叉检查过程中的检查死角，重点范围是一级医院、民营医院、诊所等，着重整治“假病人”“假病情”“假诊疗”等典型欺诈骗保行为。
检查过程中，除了检查有否诱导住院、虚假住院、分解住院外，执法人员还重点检查了医疗机构有否过度诊疗、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等行为等行为。在爱尔眼科医院，执法人员根据收集的在院病人信息和产生相关费用，直接到护士站现场调取住院人员病例，核对住院人数、信息，通过核对病人身份信息、查看床头卡、查阅住院费用清单、病例记录和相关医嘱信息，并询问病人是否了解自己的医疗费用和检查项目。
创新监管机制，筑牢基金监管防线
打击欺诈骗保的高压态势如何形成？关键在于监管，除了突击检查，更要形成常态化机制。据刘海涛介绍，为实现基金日常监管，牡丹区医保局根据市委、市政府《关于建立医疗保障基金监管长效机制的意见》制定了《牡丹区医疗保险基金监管网格化管理实施方案》，成立区镇（街）两级网格，一级网格由分管区长担任网格长，卫健局局长、医保局局长担任副网格长，两局的领导班子为成员的管理网格；二级网格由各镇街成立对应的管理网格，明确责任与分工。网格化监管的实施全面夯实了医疗保险基金监管层级管理责任，切实做到网中有格，格中有人，实现日常监管常态化。
建立健全医保基金监管长效机制，离不开探索创新、协同监管。“对于重点监管领域，我们推出了创新定点药店医保基金监管模式，通过设立医保基金监管账户，对定点药店的刷卡每条记录实施监管。”刘海涛说，这样以来，执法人员对定点药店的每次刷卡的医保基金都能实行管控，对约束定点药店规范操作、提高定点的服务质量起到引导和督促作用。同时，还建立了定点医疗机构药品耗材进销存月报制度，对上报的进销存数据进行认真分析研判，发现可疑问题将进行重点稽查，切实提高医保基金稽查效率。
不仅如此，牡丹区医保局创新推出的医师考核管理办法，通过规范约束医保医师医疗行为，来实现基金源头监管，在全市乃至全省都走在了前列。据介绍，该办法通过对医保医师实行年度积分制管理，来规范定点医疗机构执业医师医疗行为，对医保医师开方用药行为实行监管，从源头上维护医保基金安全。目前已经组织了1100余名执业医师考试，建立起准入、激励、约束、退出机制，引导医保医师恪守诚信、规范操作，不断提高医疗服务水平和服务质量。
正是采用源头监管、日常监管、重点监管相结合的方式，确保基金监管无死角、全覆盖，今年以来，牡丹区医保局检查定点医药机构241家，暂停协议定点医药机构3家、违约处理金额383万元、追缴追回基金数额402.3万元，形成维护医保基金安全、自觉抵制违规违法行为的良好社会氛围，有效保障和维护了老百姓“保命钱”的安全运行。
牡丹晚报全媒体记者 武霈
